作者：刘迎龙，许耀强
单位：首都医科医院小儿心脏中心北京市心肺血管疾病研究所
先天性心脏病（CHD）是指在胚胎发育时期由于心脏及大血管的形成障碍或发育异常而引起的心脏解剖结构异常，或出生后应自动关闭的通道未能闭合（在胎儿属正常）所产生的疾病［1］。
CHD已成为我国城市0～5岁婴幼儿第1位致死原因［2-4］。根据其解剖和病理变化，大致可将CHD分为肺血增多和肺血减少两大类。肺血增多易引起患儿反复呼吸道感染，远期出现重度肺动脉高压；而肺血减少则引起患儿组织器官长期缺氧，严重影响其生长发育，甚至危及患儿生命，也给家庭和社会带来极其沉重的负担［5］。
近二十年来，我国政府不断加大对CHD防治工作的投入，“九五”至“十三五”期间作为重点攻关项目来推行其防治工作，并设立“计划生育及优生优育关键技术”专项基金。同时，国内多个省市已对4种简单CHD（室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄）实行大病统筹管理。近年来，通过采取加强叶酸投放、完善产前检查等措施，出生缺陷疾病谱发生显著变化，神经管畸形发病率由原来的第1位下降为第9位，但CHD的总体预防效果并不理想，出生患儿不降反升，由过去的每年出生20万增加至近年的30多万，CHD患儿出生率呈逐年上升趋势，由年的第5位跃升为年后的榜首并高居不下，成为严重危害婴幼儿身体健康的第1大疾病［6］。因此，我们开辟此专栏，对CHD的三级防治知识进行普及，并从学术层面探讨分享相关临床经验。下面就CHD三级预防的内涵和对策以及我们的愿景作简要陈述。
一级预防：即病因预防，是通过对CHD发病率和致病危险因素进行流行病学调查，后续采取相应措施，最终减少或消除CHD患病危险因素。通过群体遗传学研究，掌握我国CHD的遗传学特点，而后克隆相关的遗传基因，建立相关的基因库，通过群体干预降低我国出生人口的CHD发病率。
年，我们的科研课题组（首都医学发展科研基金联合攻关课题）开展了北京市户籍人口CHD发病率及可能致病危险因素筛查等研究工作。名婴儿中发现CHD患儿例，总的（包括死胎、死产婴儿和活产儿）发病率是8.2‰，其中活产儿的发病率是6.7‰。活产儿CHD的发病率和发达国家的报道一致，但在某些病种的发病率上存在一定差异。年北京市出生缺陷补充调查后发现总的CHD发病率不低于9‰。广东及上海等东部沿海地区的发病率与北京近似。而由于地域、自然环境、生活习惯及饮食习惯等的不同，各地发病率也有差异，比如甘南地区早年在校学生的发病率约为14‰，而在西藏、云贵高原等地区估计可能高达20‰～30‰。
CHD的病因复杂，目前尚未完全阐明。多数学者认为，CHD是由遗传因素与环境因素共同作用导致心脏血管异常发育所致。
遗传因素，除了少数CHD是单基因突变和染色体畸变引起的，大多数CHD属于多基因遗传病［7］。人类遗传学研究及各种类型实验研究表明，约种单基因病伴有心血管系统畸形发生。引起心脏发育异常的单基因突变大多发生在对胎儿各系统发育有较大影响的基因上，常表现为某个综合征（如马方综合征、Noonan综合征等），而不是单独存在的心脏畸形；多基因遗传多表现为心血管畸形而不伴其他系统畸形。如房间隔缺损已知相关基因有NKX2.5、GATA4、TBX20等；室间隔缺损已知相关基因有NKX2.5、GATA4、TBX5等；心内膜垫缺损已知相关基因有PTPN11、SOS1、RAF1等。
环境因素，主要为母体孕期内接触化学物质、辐射暴露、宫内感染、服用药物等因素［8］。我们曾对例CHD患儿与例对照组儿童的父母针对孕期生活环境、饮食习惯等因素进行问卷调查，对30个变量进行单因素条件Logistic回归分析，结果显示19个变量与CHD的发生有关。对这19个变量采用多因素条件Logistic回归筛选变量后发现CHD危险因素有7个，分别是孕期被动吸烟、孕早期接触化学毒物、孕早期感冒、孕早期服用避孕药、常吃腌制或熏制食物、母亲孕前有糖尿病、父亲吸烟饮酒；保护因素有5个，分别是常吃蔬菜水果、每天补充多种维生素、孕期服用叶酸、产前检查和家庭饮用纯净水［9-15］。
二级预防：即临床前期预防，重点是做到对胎儿异常情况的早发现、早诊断和早干预；通过胎儿超声心动图，检出CHD胎儿。对无手术指征的CHD胎儿，考虑家长怀孕困难程度、对胎儿的期待以及家庭情况等因素，由家长根据医师的建议自行决定是否终止妊娠。对于可治性较强的CHD胎儿，出生后给予及时治疗。在此基础上，建立完善包括妇产科、超声科、小儿心脏科、遗传学科等众多专业学科在内的胎儿CHD监测和治疗网络。
早在20世纪80年代，欧美发达国家就开始了CHD监测网络的建设，包括在产科设立CHD筛查中心［16］。而我国这项工作开展较晚，但随着我国医疗事业的发展进步和公众对CHD防治工作总体认知度的提高，同时在各相关专业团体的共同努力下，孕期胎儿CHD筛查工作已经取得了初步成就并探索出了一定的经验。国家卫生和计划生育委员会妇幼保健司、北京市卫生和计划生育委员会颁布的“产前诊断技术服务相关法律法规文件”中也明确了对高危妊娠个体胎儿心脏异常的筛查、诊断和评估的内容。目前在以北京为代表的全国较发达地区和城市，孕期胎儿CHD筛查已成为常规内容，但中西部及经济较落后地区广大群众包括医护人员对此还不甚了解，这项工作尚未普及，因此CHD发病率高于发达地区。
胎儿超声心动图检查无创、有效、可靠，对产前诊断胎儿心脏畸形有重要价值，是目前首选的产前诊断方法［17-18］。严重畸形的CHD通常在胚胎发育3周左右即可出现，越复杂的畸形越早形成，但常规超声观察不到，借助内窥镜于胎儿8～12周可有所了解［19］。经腹部胎儿超声心动图的最佳检查时机为妊娠18～22周，国内通常为22～24周，有经验的医师可对各种简单或复杂的心脏畸形、心脏肿瘤、心肌病、心律失常等做出明确诊断［20-23］。对室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭等简单CHD，多建议继续妊娠、加强孕期及围产期监护，产后复查明确心脏畸形的类型及严重程度，期待自然愈合或择期手术治疗。而对于如左心发育不良综合征等难以救治的CHD，因产后手术治疗效果差，应给予必要的优生学指导，由家长决定是否选择终止妊娠。不过，这一选择也会受不同国度、不同民族的伦理和宗教信仰等因素的影响，目前我国这方面还没有相应的法律明文规定。
据统计，—年，首都医科医院产科共诊治例妊娠合并胎儿CHD患者，其中复杂CHD胎儿例，自愿终止妊娠者例，占所有复杂CHD的49.8%。优生学指导将极大地减少出生婴儿中CHD的疾病负担，减少家庭、社会的精神和经济压力，对于优生优育、提高出生人口素质、降低新生儿死亡率、缓解医疗资源供需不平衡矛盾等方面均具有重要意义。
三级预防：即临床期预防，重点为完善CHD治疗的“绿色通道”，同时为提高复杂CHD的治疗效果而进行一系列相关性研究。
当前，随着小儿心脏内外科技术的快速发展，CHD的治疗方法和效果均有了极大的提高，全国每年完成各类CHD手术8～9万例。随着介入、机器人辅助等技术的日趋成熟和材料科学的迅猛发展，CHD的治疗模式也在不断发生转变，由单一的外科手术发展为介入和内外科镶嵌等多种治疗相结合的模式。
对于部分简单型CHD，如小室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、轻度肺动脉狭窄等通过介入可完全治愈，创伤小，患者住院时间短，花费约3～5万；对于绝大多数CHD，均可行外科择期手术，其中常见简单CHD的手术风险及死亡率约0.2%～3.3%，中等复杂CHD如法洛四联症等约1%，其他重症复杂畸形如单心室、肺动脉闭锁等约3%～5%。但总体来讲外科手术效果确切，花费相比之下不太高，通常约4～6万。对于难以一次根治的复杂CHD，如肺动脉发育不良的肺血少型CHD，需分期行复合姑息手术，最终达到根治，必要时手术前后运用介入技术作为辅助［24-25］。而对于某些危急重症病例，如完全性大动脉转位，完全性肺静脉异位引流等，则需要行急诊手术。为实现快速平稳转运，尽早诊断、尽快治疗，要求建立完善的CHD外科治疗网络系统，医院，医院医院的密切联系，通过危重CHD外科治疗的“绿色通道”，提高急症、亚急症危重CHD患儿的手术效率和效果，从而不断降低死亡率。
CHD三级防治体系的建立是一个系统工程，需要心脏内外科、妇产科、影像学、流行病学、生物技术、生物材料等多学科专业领域人员分工配合、共同努力，建立信息共享、资源互补、运转协调、安全有效的防治网络。我们已在全国人口大省山东、河北、河南，中西部地区山西、内蒙古、宁夏、新疆，高原地区青海、西藏等省自治区建立20多个CHD三级预防基地，便于培养一批能够长期致力于CHD防治工作的专业队伍。但由于我国地域辽阔、民族众多、生活习惯差异以及经济发展不均衡，CHD的防治工作依然艰巨，还面临着严峻的形势和很大的挑战。
根据国家卫生计生系统监测数据，年全面放开“二胎政策”后，全年住院分娩婴儿活产数为万人，出生人口明显增加。同时35岁以上的高龄高危孕产妇占60%，预计年到年高龄高危孕产妇每年将达到万以上，这同时也可能伴随着CHD患儿数量的猛增。因此，加强完善CHD防治体系建设是当前十分迫切的一项任务。
我们通过设立专栏，继续完善全国CHD三级防治基地的建立，扩大、强化CHD知识的普及，以期降低CHD发病率，与全国同道一起努力，为有效控制CHD，提高我国出生人口质量，实现到年人均寿命提高3岁的目标做出贡献，进而实现健康中国的宏伟目标。
参考文献：略
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