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1引言
众所周知，同种异体输血有一定的风险，而在成人心脏、血管、整形外科和创伤外科手术中常规自体血回输可减少血液及白蛋白的用量，同时可以降低相关并发症的发生，是一种减少同种异体输血的节省成本的方法。一项前瞻性随机试验的荟萃分析显示：47项随机对照试验（其中21项涉及心脏外科手术，2项涉及儿科患者）的数据证明，使用自体洗涤红细胞回输可使异体红细胞输血率降低39％，平均节省0.2个单位的同种异体红细胞（RBC），感染风险降低28％。在接受复杂外科手术（心脏、血管、整形外科）并有大量失血的成年患者，输血相关风险是促进常规使用自体血回输的主要因素。血液保护策略，尤其是自体血回输技术的使用尚未成为小儿心脏外科手术的常规标准，且相关研究较少。年MeenaNathan等进行的一项研究评估了在18岁以下儿童的心脏手术期间常规使用自体血回输技术是否会节省用血。
2研究材料和方法
作为血液保护倡议的一部分，自年起对在体外循环（CPB）下行先天性心脏手术（CHS）的患者常规使用自体血回输（CS）。纳入小于18岁、在CPB下行CHS的患者，分为3个为期一年的队列：无自体血回输期（preCS组-年），使用自体血回输后第1年（CS1组-年4月至年3月，涵盖了逐渐适应新疗法的时期），使用自体血回输后第2年（CS2组-年4月至年3月，所有患者均常规使用自体血回输）。排除标准：a）进行了VAD植入，b）进行肺或心脏移植，c）术后需要体外膜肺氧合支持，d）住院期间进行了多次手术，e）体外循环下行非心脏手术（例如，复杂的肝肿瘤切除）。研究假设与自体血回输相关的血液保护最好的效果在CS2组。回顾性收集手术、灌注和麻醉数据库，获得机构审查委员会的批准并放弃知情同意。
2.1自体血回输装置
围手术期使用自体血回输装置SorinXtra处理体外循环后手术区域和回路残留的血液（图1）。使用勃脉力A预充回路，在手术前决定是否合用白蛋白或血制品预充回路，新生儿大多都需要使用红细胞，以达到CPB的目标稀释血细胞比容为25％-30％，单心室患者为30％-35％。在CPB期间，依据患者的诊断和外科医生的习惯将血细胞比容调整为25％-35％。所有患者在CPB前均予u/kg肝素，在CPB前和CPB过程中，使目标活化凝血时间≥秒。回路温度30°时使用Alpha-stat血气管理，温度≤30°C时使用pH-stat血气管理。外科手术修复完成后进行超滤，CPB后在自体血回输装置中处理残留血液，并将处理过的自体血标记为“仅供自体使用”，并标明患者的姓名，病历号，血型，处理时间以及4小时的有效期。
图1自体血回输装置
2.2输血策略
在手术室和心脏重症监护室（CICU）的输血阈值取决于患者的疾病状态、血流动力学状态以及是否存在持续出血。在新生儿和婴儿，输血阈值从有正常携氧能力的青紫型新生儿/婴儿的血细胞比容30％到携氧能力弱的非青紫型新生儿/婴儿的血细胞比容40％。在儿童，输血阈值范围为血细胞比容28％-40％。
2.3数据采集
通过图表和数据库收集人口统计学数据和手术相关数据，如年龄，性别，体重，体表面积（BSA），（通过先天性心脏病手术风险调整（RACHS-1）后风险类别和欧洲心胸外科手术协会先天性心脏手术（STAT）死亡率类别衡量的）病例复杂性，术后机械通气时间，术后心脏重症监护病房住院天数（POCICULOS），术后住院天数（PHLOS）和主要不良事件：因低心输出量或出血进行再探查，机械通气7天，纵隔炎，需要起搏器的完全性心脏传导阻滞，中风，声带麻痹，需要透析的肾衰竭，30天内再入院，死亡。收集术前、术中和术后血细胞比容，术中和术后RBC以及白蛋白输注频率和输血量。从医院费用数据库中获取血库费用，将所有的费用标准化为年的费用来计算。
3研究结果
共纳入例患者，其中preCS组例、CS1组例、CS2组例。三组间在年龄、体重、性别或病例复杂性方面没有显著性差异；各组间的早产儿比例有所不同：preCS组n=25（3％）vsCS1组n=44（6％）vsCS2组n=31（4％），CS1组与preCS组有显著性差异，P=0.01；各组间非先天性心脏病、遗传缺陷病或综合征的比例也有所不同：preCS组n=（24％）vsCS1组n=（25％）vsCS2组n=（30％），CS2组与preCS组有显著性差异，P=0.01。（见表1）
表1三组患者的基本特征比较
preCS组和CS2组术前血细胞比容无显著性差异，但手术当天（DOS）和术后第一天（POD1）CS2组的血细胞比容更高；preCS组和CS2组术中血液使用量有显著差异：preCSn=（83％）vsCS2n=（78％），（-5％；CI-9％，-1％；P=0.03）；在手术室使用RBC的中位数是vs.mL/m2（中位数差mL；CI-，-10mL；P=0.01）；手术当天CICU输血患者比例明显降低，preCS组n=（30％）vsCS2n=（20％），（比例差异-10％；CI-15％，-6％；P.）；与preCS组相比，CS2组中白蛋白使用量明显下降（比例差异-17％，CI-21％，-11％；P.）；调整患者体重后，CS2组用血量及白蛋白使用量仍显著下降。（见表2）
表2三组患者血液和白蛋白的使用情况
在新生儿中，preCS组和CS2组之间的输血频率没有差异，但CS2组中的输血量有所减少；术后三组间血液使用量没有差异，但CS2组的白蛋白使用量显著减少。在婴儿中，术中血液使用量没有差异，但与preCS组相比，CS2组术后RBC和白蛋白使用显著减少。在儿童，各组之间的术中血液使用没有差异；与preCS组相比，CS2组RBC和白蛋白使用显著减少。（见表3）
表3三组间不同年龄患者血液及白蛋白使用量
三组间的通气时间、POCICULOS、PHLOS无显著差异；CS1组和CS2组主要不良事件减少。由于输血相关不良事件较少，无法进行有意义的统计分析。（表4）
表4三组间通气时间、POCICULOS、PHLOS和主要不良事件的发生情况
4研究结论
标准化使用自体血回输技术可显著减少体外循环下行心脏手术的患儿围手术期同种异体血液和白蛋白的使用，且可安全有效地用于新生儿复杂性心脏手术。未来可以通过制定风险调整后输血阈值，合理预定、使用血制品和白蛋白，进一步减少血液制品的使用和浪费，降低相关费用。
小爱说：随着对输血风险的认识，通过严格输血指征和相关管理，输血相关并发症有下降趋势，但由于同种异体血液具有免疫活性，输血后可能发生输血不良反应：如溶血性输血反应、发热、过敏反应等，严重者甚至可能发生输血相关性移植物抗宿主病。输血相关感染包括输血传播感染和输血感染风险，目前，高效的筛查手段已将输血传播的感染降至很低，但输血传播的细菌感染仍较常见。许多研究表明，输入同种异体血液可能延长住院时间、机械通气时间，即使血液本身不携带感染病原体，输血也会使得机体更容易获得新的感染，因此，医院感染已成为同种异体输血最常见的感染性风险。
随着自体血回输技术在成人手术中应用增多，在儿童中应用的研究也逐渐增多，且越来越多的研究证明自体血回输技术可减少异体血和血制品的输注。Cholette等1在名体重不足20公斤的婴儿的随机对照试验中证实，使用自体血回输可减少血液和血制品使用；同时表明，在进行心脏手术的儿童中使用洗涤RBC和血小板可减少炎症生物标志物、输血次数和供体暴露。
在目前国内血液制品较紧张、同种异体输血存在风险的环境下，自体血回输技术是较好的选择，越来越多的儿童心脏手术常规使用自体血回输技术；但由于自体血回输装置费用较高，其他手术中应用相关研究较少，在其他类型手术中尚未常规推广使用，未来的方向可在优化输血策略的同时将自体血回输技术用于更多需要输血的病例。
编译：李红云，审校：魏嵘原始文献：NathanM,TishlerB,GauvreauK,etal.Aredcellpreservationstrategyreducespostoperativetransfusionsinpediatricheartsurgerypatients.PediatrAnesth.;28:–.
1.CholetteJM,PietropaoliAP,HenrichsKF,etal.LongerRBCstoragedurationisassociatedwithincreasedpostoperativeinfectionsinpediatriccardiacsurgery.PediatrCritCareMed.;16:-.
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