青岛某医院发生机构内新冠肺炎感染病例聚集

医院发生机构内新冠肺炎感染病例聚集疫情◆截至年10月19日24时，已确诊的13例新冠肺炎医院密切相关。◆1例由原收治在该院隔离病区的无症状感染者转化而来。◆12例为该院胸科病房楼出现的感染聚集事件相关病例◆自10月3日起，胸一科病区内两间同时出现2例确诊病例的病室中先后有3人（10月3日、6日和9日)出现发热，伴有/不伴有咳嗽、恶心呕吐等症状。◆除部分患者或陪护人员因接受检查、在院区内采购食品或生活用品等原因登记离开病区，检查结束或完成采购后直接返回所在病室外，该楼内各病区住院患者和陪护基本只在本人或护理对象所在病室内活动，否认有窜病室、窜病区的情况北图3CT室排风口与胸科病房楼住胸一科病区东端出入口位置关系反思警示：并非一无是处，需要找准问题成因结果导向回溯问题◆决策层面◆定点机构确定存在“先天不足”，“后天补救”措施没有跟上◆机构层面◆院区内不同功能诊疗区设置不合理，硬件设施与布局存在隐患◆对感控工作不够重视，感控力量薄弱◆对住院非新冠肺炎患者和陪护人员的感染防控重视不够◆新冠肺炎感染者与其他患者进行CT检查时通道交叉、设备共用◆隔离病区内医务人员力量配置不足，病区管理与诊疗能力薄弱◆医疗废物管理不到位、不规范的问题普遍且严重决策不到现场，指挥不上战场！性质判定该事件是一起以收治结医院，在被指定为定点机构收治新冠肺炎感染者后，由于救治新冠肺炎感染病例的条件和能力有限，同时在内部诊疗区域划分、不同收治功能病区单元设置与管理、医疗机构内感染预防与控制等方面存在诸多短板、漏洞和不足，多因素、多渠道造成在胸科病房楼内接受住院治疗或从事陪护工作的人员暴露于新冠肺炎感染风险之下，医院对暴露人群的感染防控和保护不足，进而使多人被感染的医疗机构内感染聚集事件。根据所掌握证据信息综合研判，最具可能性的传播链为：该院9月24日为当日收治的2例新冠肺炎无症状感染者进行CT检查时使CT室环境遭受污染，并可能通过CT室排风导致临近的胸科病房楼内病区局部区域污染，造成接受CT检查的患者和处于病区局部污染区域的人员发生暴露。同时，医院在患者保护、感染防控和规范消毒等方面存在管理和执行漏洞，导致暴露人群中易感者发生感染。推断传播方式为气溶胶或飞沫传播与接触传播并存。不排除胸一科病区存在感染多次传播的可能。反思警示：不要急着批评他人，而要对照检讨自己◆多想几个假如◆假如不是发生在结核病院，医院医院会怎样？◆假如不是发生在住院病区，而是发热门诊，甚至普通门急诊会怎样？◆假如不是发生在青岛，而是发生在其他城市会怎样？◆多问几个为何◆医院存在“先天不足”，却长期带病运行？◆为何一直共用CT、使用排风没有传播，而这次却传播了？◆为何那么多无症状感染者一下都转为确诊病例，并出现多例重症？◆为何作为结核病院，院内结核传播防控不错，却遭新冠肺炎防控“滑铁卢”？是医疗机构内感染传播，但绝非感控部门之责提升感控管理认知◆没有对感控不重视的领导，会重视、真重视需克服“三视”：◆“近视”：

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