今天学习的是《Europace》年12月刊医院马坚教授团队关于合并矫正型大动脉转位的前间隔起源房性心动过速的标测和消融经验。这是首次关于合并矫正型大动脉转位房速患者的成功消融报道。
矫正型大动脉转位在房室连接和室动脉连接两个连接处存在都发生错接。占先天性心脏病的0.05%。{S,L,L}是最常见的解剖类型。
矫正型大动脉转位患者易患心律失常疾病。该研究报道了3例成功消融的局灶房速病例。
研究的3例房速患者来源于该团队的一组连续的合并矫正型大动脉转位的室上速病例，该组收集时间为年-年，共11例患者，解剖SLL型9例患者IDD型2例患者,2例为房室折返性心动过速，5例为房室结折返性心动过速，3例局灶房速，1例大折返房速）。
研究的3例房速患者解剖均为{S，L，L}型，2例合并房间隔缺损，1例合并解剖右室肥厚。
心动过速具有突发突止特点。房速时P波呈IL导联正向，V1导联-/+双相，较窦律P波窄。三例患者房速最早激动部位位于前间隔部位。
病例1：
AT时P波IL导联正向，II导联III导联F导联低平，全胸前导联呈-/+双相。
最早激动位于左房和右房HIS束旁区域。在左右心房的最早激动部位消融均未能成功消除房速。肺动脉窦造影显示肺动脉右窦与心房间隔紧邻。
在肺动脉右窦记录到双电位（窦律和房速均存在），提示局部传导缓慢。房速时局部激动时间提前P波起始60ms。
窦律消融后房速不可诱发，消融时未见交界区反应。消融后双电位分离加大，且局部电位振幅降低，提示局部损伤。
该患者在将导管送至解剖左室流出道时出现了一过性LBBB，手术结束时部分恢复。
病例2：
AT时P波：IL正向，II导联III导联F导联-/+双相，所有胸前导联P波-/+双相。
心房标测的最早激动点位于HIS束上方。在肺动脉记录到近场双电位，在窦律和房速时均能记录到。房速时局部最早激动提前P波起始80ms。房速时可见局部存在电位反转。消融时无交界区反应。
消融后房速不能诱发，局部双电位消失。
消融靶点位于肺动脉右窦。
病例3
房速P波：IL导联正向，II导联III导联F导联正向，V1-V2导联-/+双相，V3-V6正相。
右房最早激动位于间隔近解剖二尖瓣环处。在肺动脉窦记录到提前P波起始42ms最早心房激动。消融终止房速，无交界反应。
随访：随访36、7、5月无复发。
讨论：
SLL型矫正型大动脉转位患者，主动脉根部向前向左转位，而解剖左室流出道和肺动脉挤向心脏正中，紧邻房间隔。该研究发现，肺动脉右窦在消融合并大动脉转位的前间隔房速患者中非常重要，且此处消融没有出现交界反应，消融相对安全，这与正常解剖时HIS束旁房速可于无冠窦消融相似。推荐术前做好影像学检查，以便了解患者个体的解剖状况。
SLL型矫正型大动脉转位患者，心房位置正常。窦律P波与正常解剖P波相同。本研究中所有房速患者起源于心房前间隔，与正常解剖前间隔房速起源具有相似的心电图特点:P波窄，IL导联直立，V1-V2导联-/+双相，下壁导联低平或-/+双相。这一类型的房速起源定位可以使用正常解剖房速的心电图定位方法。
可能的机制：电生理检查，心房刺激可以反复诱发和终止心动过速，除外自律性增加所致。房速诱发依赖局部传导延迟，消除双电位可使心动过速无法诱发，可以考虑微折返。但第三例病例中无双电位，因此该类型心律失常可能存在多种机制。
参考文献：
Mappingandablationofanteroseptalatrialtachycardiainpatientswithcongenitallycorrectedtranspositionofthegreatarteries:implicationofpulmonarysinuscuspsXiao-gangGuo;ZiliLiao;QiSun;XuLiu;Gong-buZhou...
EPEuropace,Volume19,Issue12,1December,Pages–
DOI:10./europace/euw
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