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消费者

权益日

太平人寿北京分公司3·15教育宣传周

先天性疾病

为什么不能赔付?

案例情况

年1月，刘先生为自己在保险公司购买了重大疾病及百万医疗保险。年12月，刘先生因医院就医，查出先天性心脏病，要求保险公司赔付相关住院费用。

经调查核实，刘先生所患疾病为先天疾病，根据条款约定，先天性疾病属于条款约定的责任免除内容，保险公司给予拒付处理。

案例分析

在保险合同中均设有“责任免除”一项，对先天性疾病和遗传性疾病是不予赔付的。先天性疾病指出生时就具有的畸形、变形或染色体异常，遗传性疾病指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸形所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。通常对于先天性疾病及其并发症不管是投保前客户已经知晓自己患有此类疾病还是投保后客户才检查出来的此类疾病，医院诊断确诊为先天性或遗传性疾病的，保险公司不予理赔。

本案中刘先生所患疾病属于先天性疾病，在保险责任免除范围内，公司不予理赔。

温馨小贴士

购买保险时，消费者要仔细阅读保险条款，尤其是特别提示的免责条款、投保人和被保险人义务、保障范围、犹豫期、退保损失等重要事项。同时，如果保险公司就被保险人有关情况进行询问，投保人应当如实告知，避免因未告知或告知不准确而影响保险合同效力，做到明明白白买保险。